[별지 제4호서식]
공공데이터 제공 신청서
접수번호		접수일		처리기간	10일
신청인	성명 (단체명 및 대표자 성명)		생년월일
주소(소재지)		사업자(법인ㆍ단체) 등록번호
전화번호		전자우편주소
신청 명세	공공데이터 명칭
공공데이터 내용
공공데이터 활용 목적
「선거관리위원회 공공데이터의 제공 및 이용 활성화에 관한 규칙」 제16조제1항에 따라 공공데이터의 제공을 신청합니다.
년 월 일장
신청인 성명	(서명 또는 인)
중앙선거관리위원회사무총장 귀중
	자르는 선
접 수 증
접수번호		신청인 성명
접수부서		접수자 성명	(서명 또는 인)
귀하의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다.
년 월 일장
중앙선거관리위원회사무총장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]