■ 보안관찰법에 따른 군 관계 보안관찰처분에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 12. 13.>
보안관찰부
(앞쪽)
고유번호							작성일
인적 사항	성명									생년월일
	주소									전화번호
	직업 및 직위									직장 소재지
	출생지
재산 관계	월수입		동산			부동산					주거 구분				가족의 재산상황
											자가ㆍ임차 하숙ㆍ기타				동산
															부동산
가족 관계	관계	성명			주소					나이			학력				직업
교우 관계	관계	성명			주소					나이				학력				직업
학력	기간	학교명			비고				경력	기간				근무처				직위
병역관계	복무기간								군별					계급
가입한 단체	단체명			직위				가입일				탈퇴일				탈퇴사유
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
주소이동	이동일	주소	집전화	직장전화
국외여행	기간	대상국가	목적	기간	대상 국가	목적
보안관찰 처분	범죄사실 요지
수형사항	죄명	형벌명ㆍ형기	형 집행기간	출도교도소	출소사유
대상자 신고일 및 신고경찰서	년 월 일 경찰서
최초결정일	집행일	피보안관찰자 신고일
갱신 또는 그 밖의 결정	결정일	결정 구분	관할 검찰부	관할 방첩부대
중지 또는 정지사항	기간	사유	취소일 또는 해제일
거소제공 (변경)	결정일	시설명 및 소재지
처리절차
신청자	처리기관
국방부
	신청서 작성						▶	접수
										▼
									첨부서류 확인
										▼
	결과 통지	◀						등록 여부 결정
										▼
									등록