■ 보안관찰법에 따른 군 관계 보안관찰처분에 관한 규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 12. 13.>
보안관찰처분대상자 신고서
								(앞쪽)
경유			년 월 일		(관서장) (서명 또는 인)
인적 사항	성명			생년월일			사진
	주소			연락처
	직업(입소 전)			종교
	출생지
재산 관계	월수입	동산	부동산	주거 구분	가족의 재산상황
				자가ㆍ임차 하숙ㆍ기타	동산
					부동산
병역 관계	병역의 종류	군별	군번	병과	제대 구분	복무기간
		육군ㆍ해군ㆍ공군
가족 관계	관계	성명			나이	학력		직업
교우 관계	관계	성명			나이	학력		직업
학력	기간	학교명	비고	경력	기간	근무처		직위ㆍ직책
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

												(뒤쪽)
가입한 단체	단체명	직책		가입일		탈퇴일			탈퇴 사유
출소(예정)일		출소 후 거주예정지 및 그 도착예정일							연락처(전화)
보안관찰 해당범죄	범죄사실 요지
	판결 내용	판결 (군사)법원		판결 연월일			죄명		적용 법조문		형벌명ㆍ형기
보안관찰 해당범죄 외의 전과
거소제공 (변경)	결정일	시설명		소재지 및 전화
「보안관찰법」 제6조제1항 및 같은 법 시행령 제6조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 군교도소의 장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]