■ 보안관찰법에 따른 군 관계 보안관찰처분에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2023. 12. 13.>
보안관찰처분대상자 관리부
							(앞쪽)
고유번호				작성일
인적사항	성명			생년월일
	주소			연락처
	직업 및 직위			직장 소재지
	출생지
재산 관계	월수입	동산	부동산	주거 구분	가족의 재산상황
				자가ㆍ임차 하숙ㆍ기타	동산
					부동산
가족 관계	관계	성명			나이	학력	직업
교우 관계	관계	성명			나이	학력	직업
학력	기간	학교명	비고	경력	기간	근무처	직위
병역 관계	복무기간				군별	계급
가입한 단체	단체명		직위	가입일	탈퇴일	탈퇴 사유
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
거소제공 (변경)	결정일	시설명	소재지 및 전화
출소관계	출소예정일	출소통보 접수일	출소일	출소 교도소	출소 사유
신고사항	신고일	신고 구분	신고 내용
보안관찰 해당범죄	범죄사실 요지
	판결 (군사)법원	판결 연월일	죄명	적용 법조문	형벌명ㆍ형기
전향 관계	전향 여부 전향 ㆍ 미전향		전향한 날짜	전향 시 교도소
주요 동태	날짜	내용