■ 보안관찰법에 따른 군 관계 보안관찰처분에 관한 규칙 [별지 제16호서식] <개정 2023. 12. 13.>
보안관찰처분 사안부
사안번호		제 호	제 호
접수일
담당 군검사
피청구자	성명
	생년월일
	주소
	직업
군검사 처분	보안관찰처분 (취소)청구	. . .	. . .
	면제결정 (취소)청구	. . .	. . .
	면제결정 신청	. . .	. . .
결정	결정일	. . .	. . .
	주문
이송	이송일	. . .	. . .
	관서
보안관찰처분 집행		. . .	. . .
거소제공대상자 관리번호		년 제 호	년 제 호
보관번호		년 보관 제 호	년 보관 제 호
비고
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]