■ 보안관찰법에 따른 군 관계 보안관찰처분에 관한 규칙 [별지 제43호서식] <개정 2023. 12. 13.>
피보안관찰자 신고서
									(앞쪽)
인적사항	성명						생년월일
	주소						연락처
	직업 및 직위						직장 소재지
	출생지
재산 관계	월수입	동산	부동산			주거 구분	가족의 재산상황
						자가ㆍ임차 하숙ㆍ기타	동산
							부동산
가족 관계	관계	성명					나이	학력	직업
교우 관계	관계	성명					나이	학력	직업
학력	기간	학교명	비고		경력		기간	근무처	직위
가입한 단체	단체명		직위		가입일		탈퇴일	탈퇴사유
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
국외여행 관계	대상 국가	여행기간	여행 목적
보안관찰 처분 관련	보안관찰처분대상자 신고일 및 신고경찰서 년 월 일 경찰서
	보안관찰처분(기간갱신) 결정일 년 월 일
	보안관찰처분대상자 신고 후에 범한 전과 관계
거소제공 (변경)	결정일	시설명	소재지 및 전화
신고접수자 (서명 또는 인)
본인은 「보안관찰법」 제18조제1항 및 같은 법 시행령 제24조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)) 관할방첩부대장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]