■ 보안관찰법에 따른 군 관계 보안관찰처분에 관한 규칙 [별지 제50호서식] <개정 2023. 12. 13.>
문서번호 년 제 호 년 월 일 수신 ○○○ 보통검찰부 군검사 발신 (관서장) (서명 또는 인) 제목 거소제공 청구신청 아래 사람에 대한 거소제공의 청구를 신청합니다.
거소제공 대상자	성명	생년월일
	주소	직업
신체 이상 유무 및 건강상태
출소 사유		출소(예정)일
보안관찰처분 여부 및 내용
거소제공이 필요한 사유
제공될 거소	시설명	소재지
행형 성적 또는 최근의 동태
첨부서류	◦ 판결문 등본 또는 보안관찰부 등본 1통
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]