[별지 제5호서식]

의무소방원 사령원부(제14조제1항관련)

입영 일자	임용 일자	임용사항	기별	소속 (초임)	군번	성명	복무단축			퇴직(전역신분상실)				사고기록 (복무연장)
							출신 학교	단축 기간	확인	소속	계급	구분	일자

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)