[별지 제10호서식]

의무소방원 신분상실자 명부(제18조제3항관련)

연번	소속	계급	기별	군번	성명	생년 월일	입대일자 (임용일자)	사고내역		사유	비고
								구분	일 자
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210mm×297mm(일반용지60g/㎡)