[별지제11호서식]                   의무소방원 인사기록표(제21조제1항관련)                                      (앞 면)

주 특 기	최초분류	재 분 류	재 분 류	의무소방원인사기록표	입대구분	일 자		부대명
전역ㆍ면직 구 분	일 자
①주민등록 번 호
사 유	단축( ), 의가사, 만기, 전환복무해제, 당퇴, 직권면직, 순직, 사망
②성 명		⑧주 소		⑩출 생 지		사 진 (3.0㎝×4.0㎝)
⑪생 활 근 거 지
③생년월일	기( . . .)
⑫호주성명및관계	의
⑨재 산	동 산	부 동 산	재 산 총 액	가 옥
④임용일자
부업	종 류		생활정도
※⑤계 급
원	원	원	자가□ 타가□
월수입	원	상 중 하
⑭ 취 미 특 기
⑥ 군 번
⑬신 체 상 태	신 장	체 중	시 력	혈액형	건강상태	외모(특징)
취 미
※⑦ 소 속
㎝	㎏	좌우	형
특 기
⑮ 가 족 사 항	관 계	성 명	생 년 월 일	※학력	※직업	비 고	⑲ 교 육 훈 련	기 간	계 급	종 류	성 적	실 시 기 관
						평균점수	순 위
						~
						~
						~
						~
						~
						~
						⑳ 의 무 소 방 경 력	발 령 년 월 일	계 급	발 령 사 항	발 령 기 관	기 록 자 인
⑯ 학 력	기 간	학 교 명	수업년한	전공및학위
⑰ 자면 격허	년 월 일	종 별	수 여 기 관
⑱ 진 급 기 록	진 급 년 월 일	발 령 사 항	발령기관	기록자인
				외능 국 어력	외국어명	회 화	번 역	작 문
				상	중	하	상	중	하	상	중	하
				영 어

297mm×203mm(컴퓨터용지150g/㎡)

(뒷 면)

복무상황	정 기 휴 가								징 계 및 형 벌 ⁀ 적 색 ︶	년 월 일		계급	종 류		사 유		발령기관	기록자인
	년 월 일		계급	기 간		사 유
	공가, 청원, 위로, 포상휴가 등
									입원기록	입ㆍ퇴원 년월일				계 급	기 간	사 유		기록자인
										~					일간
										~					일간
										~					일간
										~					일간
										~					일간
	복무연장(휴직, 탈영, 영창등)：적색으로 기재								특기사항
상훈	년 월 일	계급		종 류	공 적 내 용		호 수	수여기관
									확인	기 록 자	본표 기재사항은 사실과 같음을 확인함. 20 . . . 계급 성명 □
주의사항	1. 본표의 기록은 확실, 정확해야 하며 사실에 위배되어서는 안된다. 2. 확인란중 기록자는 의무소방원 인사기록을 담당한 소방공무원으로 한다. 3. ※표는 연필로 기재한다. 4. 전면의 전역ㆍ면직구분란중 사유란 기록은 해당되는 문항에 ○표를 한다. (단축으로 전역되는 자는 공란에 그 기간을 기록한다. 예시：45일, 3월)
										소 속 장	본표 기재사항은 사실과 같음을 확인함. 20 . . . 계급 성명 □