[별지 제12호서식]

의무소방원인사기록소표(제21조제3항관련)

소 속		신 분		기수
계 급		군 번		성 명	( )	주특기
주민등록번호		주 소
입 영 일 자		임용일자
신 체 상 태	신장	체중	시 력	혈 액 형	건상상태	외모(특징)	기 타
		좌	우
가 족 사 항	교 육 훈 련
관 계	성 명	생년월일	학 력	직 업	기 간	종류	평균점수	순위	실시기관
학 력	자 격 면 허
기 간	학 교 명	수업년한	전공및학위	년 월 일	종 별	발 급 기 관
의 무 소 방 원 경 력	특기사항(복무연장사유, 징계, 형벌등)
발급년월일	계 급	발령사항	발 령 기 관	년 월 일	계 급	기 간	사 유
상 훈	퇴직일자
년 월 일	계급	종류	공적내용	수여기관	퇴직구분
					기타사항

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)