[별지 제21호서식]

입(퇴)창 의뢰(제42조제3항관련)

우 110-140 서울시 종로구 수송동 146-2 / 전화(02)732-0119 / 전송 (02)739-0119

소방행정과   과 장  ○ ○ ○   담 당  ○ ○ ○    담당자 ○ ○ ○

문서번호 20     .      .      .

수신  ○○경찰서장

참조  수사과장

제목  입(퇴)창 의뢰

아래 의무소방원은 우리 소방서 소방공무원 보통징계위원회에서 다음과 같이 징계 의결되어 입(퇴)창 의뢰하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

1. 인적사항

소 속	계급	군 번	성 명	생년월일	징계종류	입창기간	입창일자	출감일자	비고

끝.

소  방  기  관  의  장                      직인

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)