[별지 제22호서식]

소청심사청구서(제51조관련)

1. 사  건：파면처분 취소 청구

2. 소청인：성    명    김   길   동(               )

소    속    ○   ○   ○    직급：○   ○   ○

주    소

생년월일       년      월       일(만      세)

3. 소청인 대리인：(변호사를 대리인으로 선임시는 대리관계를 증명하는 위임장 첨부)

4. 피소청인：                    (처분권자 혹은 처분제청권자)

5. 소청의 취지：피소청인이 20    년    월     일 소청인에 대하여 한 징계처분에 대하여 이의취소(또는 감경)를 구함

6. 소청이유

가. 소청인에 대한 징계처분 사유 설명서에는 소청인이      년    월    일 소청인의 업무와 관련이 있는 업체     .     .     .로부터 직무와 관련하여 제공된 ××를 수수하였다고 적시되어 있으나, 소청인은 위와 같은 행위를 한 사실이 전혀 없는 바, 이는 당시 소청인이 같은과 동료 직원 ○○○과 함께 지방에 출장하고 있었던 점으로 보아서도 명백한 일이므로 소청인에게 비위(금품수수)를 인정한 원처분은 부당함(입증서：출장복명서 및 관계직원의 사실 확인서)

나. ……………………………

(이유의 기재내용이 많을 때는 이유부분을 별도로 첨부하여도 무방함)

7. 입증자료

가. ……………………………        나. ……………………………

(목록만 적시하고 서류는 첨부하도록 함)

위와 같이 청구합니다.

년       월       일

위 청구인    김     길     동   □

소 청 심 사 위 원  장                귀하

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)