[별지 제25호서식]

병적기록표 발급의뢰자 명단(제59조제2호관련)

소 속	군 번	성 명	생 년 월 일	주 소	입 대 일 자	사 진	비 고

*  기재요령

ㆍ 소속란은 시ㆍ도까지만 기록

ㆍ 성명은 한자로 기록

ㆍ 입대일자는 소방청에서 일괄 하달하는 일자를 기록

ㆍ 사진은 증명사진 1인 2매를 첨부

210mg×297mm[백상지80g/m2]