[별지 제29호서식]

수형자 재복무 적부심사 요구서(제68조제1항관련)

심사대상자	소 속
	계 급		군번					입대일자
	성 명			생년월일				임용일자
	주 소
수형사유	죄명						판 결
요구권자의견
위와 같이 수형자 재복무적부심사를 요구함. 20 . . . ○ ○ 도 지 사 □ 의무소방대운영위원장 귀하

* 기재요령

ㆍ 수형사유란에는 공소이유 및 판결이유 등 범죄행위를 기록한다.

ㆍ 요구권자 의견은 재복무가 적합 또는 부적합하다는 의견을 기록한다.

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)