[별지 제33호서식]

사  망  통  지  서(제69조관련)

발행번호

주    소

소    속

계    급             군번             성명

위 자는 의무소방원으로 성실히 근무하여 오던중     년     월     일

○ ○ 에서 애석하게도 사망하였음을 통지하오며, 삼가 고인의 명복을

비는 바입니다.

20    .    .    .

○ ○  도 지 사  □

귀하

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)