■의무소방대 관리규칙[별지 제34호서식]
의무소방원 공ㆍ사상 심사요구서
소 속
계 급		군 번
성 명		생년월일					주 특 기
직 책			입대년월일
주 소
발 병 일 시					발병장소
병 명
발병원인 및 경 위	(구체적으로 기재)
요구권자 의 견
지휘관 의 견
위와 같이 공ㆍ사상 심사를 요구합니다. 20 년 월 일 ○○소방기관의 장 [보통 · 중앙]공사상심사위원장 귀하
210mg×297mm[백상지80g/m2]