[별지 제36호서식]

공ㆍ사상 심사의결 투표지(제71조제5항관련)

심사대상자	소 속
	계 급		군 번
	성 명		생년월일
	주 소
공사상판정	순직, 공상			사망, 사상
심사위원의견

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)