[별지 제 38호서식]

국 가 유 공 자  요 건  해 당 사 실  확 인 요 청 서(제72조제1항제1호관련)

(앞   면)

접수번호	제 호	국 가 유 공 자 요 건 해 당 사 실 확 인 요 청 서	처리기간
일
접수일자	20 . . .
상 이 ⁀ 사 망 ︶ 자	소 속
계 급		군 번		퇴직년월일
성 명		주민등록번호
원 상 병 명 (사망원인)		현 상 병 명
주 소		전 화
구 분	순직 상이
상 이(사망) 년 월 일		상이(사망) 장 소
상 이 ⁀ 사 망 ︶ 사 유	상이자는 본인이 기록(사망자는 신청인이 기록) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 6하원칙에 의해 상세히 기록(부족시 별지첨부) 진술인： □
신청인	성 명		주민등록번호		상이(사망) 자와의관계
주 소		전화
위와 같이 국가유공자 요건 해당사실 확인을 요청합니다. 년 월 일 신청인： □ ○ ○ 도 지 사 귀하
구비서류	1. 호적등본(사유란기재)2부 (사망자는 사망으로 정리된 등본) 2. 주민등록등본(병적란기재)2부 (사망자는 사망으로 정리된 등본) 3. 사망보고서 또는 의료기관진단서 2부(국ㆍ공립병원장 또는 종합병원장 발행)	수수료
원

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)

(뒷 면)   이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			처 리 기 관
			소방서장ㆍ소방본부장
	신 청			접 수
				확 인
				결 재
				본인통보