[별지 제40호서식]

순직 확인서(제72조제5항관련)

순 직 확 인 서
사망자	소 속
	계 급			군 번
	성 명	한 글		주 민 등 록 번 호
		한 자
	주 소
	사 망 일 시		20 . . .
	사 망 장 소
	용 도
호 주 성 명 (한 자)			( )			사망자와의 관 계
위 사람은 의무소방원으로 복무중 순직하였음을 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 도 지 사 □ 귀하

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)