[별지 제42호서식]

소방활동중 공상ㆍ순직자 발생보고(제74조제1항관련)

○○ 소 방 서

○ 일시 및 장소：

○ 사고내용：

○ 공상자 현황

연번	발 생		소 속 (원소속)	계급	성 명	부 상 부 위	부 상 정 도	입 원 및 치료병원	입 원 일 시	비 고
	일시	장소

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)