[별지 제43호서식]

공상자 위로금 지급신청(제74조제4항관련)

1. 신청대상 및 금액

○ 발생기간：20    년      월     일   ~    월      일

○ 총 인 원：             명

○ 신청금액：             만원

2. 위로금 신청내역

(단위：만원)

치료기간 구 분		계		1주 이하		8일 ~ 3주 미만		3주이상~ 4주 미만		4주 이상
계		인 원	금 액	인 원	금 액	인 원	금 액	인 원	금 액	인 원	금 액
상이 공상	화 재 진압등
	일반근무
질 환 공 상

3. 위로금 신청자 명단

연번	소 속	계급	성 명	발 생		구 분	사 유	부상부위	부상정도 (치료기간)	비고
				일시	장소

※ 기재요령

ㆍ 구분란에는 순직, 사망, 상이공상, 질환공상으로 구분한다.

ㆍ 사유란에는 화재진압, 구조, 구급, 교통사고, 구타 등 그 해당사유를 기록 한다.

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)