의무소방대관리규칙[별지 제46호서식]

진료 의뢰서(제83조제1항관련)

우 110-140 서울시 종로구 수송동 146-2  / 전화 (02)732-0119 / 전송 (02)739-0119

소방행정과   과 장  ○ ○ ○   담 당  ○ ○ ○    담당자 ○ ○ ○

문서번호

수    신  ○○병원장

제    목  의무소방원 진료의뢰

아래 의무소방원에 대하여 귀원에 진료를 의뢰하오니 치료하여 주시기 바랍니다.

○인적사항

소 속	계급	군 번	성 명	생년월일	발병 및 상이연월일	진료부위	비고

끝.

○   ○   소   방   서   장

210mg×297mm[백상지80g/m2]