■ 고독사 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]

전문 조사ㆍ연구 기관 지정 신청서

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청인

법인ㆍ단체명

소재지

전화번호

대표자 성명

｢고독사 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 위와 같이 전문 조사ㆍ연구 기관의 지정을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 고독사 통계의 수집ㆍ분석 및 관리 계획서

2. 고독사 예방을 위한 조사ㆍ연구의 수행 계획서

3. 고독사 통계의 수집ㆍ분석 및 관리에 필요한 인력, 시설 및 장비의 보유 현황

4. 고독사 예방을 위한 조사ㆍ연구에 필요한 인력, 시설 및 장비의 보유 현황

5. 고독사에 관한 조사ㆍ연구의 수행 실적(해당 실적이 있는 경우만 제출합니다)

담당 공무원 확인 사항

법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	지정서 발급

신청인

처리기관: 보건복지부

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]