■ 내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2024. 4. 2.>
보상금 지급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호:	접수일:	처리기간:	90일
① 신청인	성명(법인명):	주민등록번호(사업자등록번호):
주소:
연락처: (전화번호) (휴대전화번호)
② 업종 및 면적	면허번호	어업 종류	면허면적	시설면적
③ 피해 발생장소 (구체적으로 작성)		④ 피해 발생일
⑤ 피해내용	피해명세 및 산출근거: ※ 이 난이 부족한 경우에는 별지에 작성하여 첨부하시기 바랍니다.
신청액(원)
⑥ 대리인	성명(법인명):	주민등록번호(사업자등록번호):
연락처: (전화번호) (휴대전화번호)
본인은「내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법」 제9조제2항 및 같은 법 시행령 제6조제1항에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 보상금의 지급 대상이 되는 내수면 어업면허증 사본 1부

2. 보상금의 지급 대상이 되는 어장의 위치 및 수면의 구역도 사본 1부

3. 폐업에 따른 시설물의 잔존가액ㆍ철거비 및 종묘폐기 비용을 증명할 수 있는 서류(해당 사항이 있는 경우에만 제출합니다)

4. 다음 각 목의 서류(「내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법」 제5조제1항제1호에 따른 피해어업인의 「민법」에 따른 재산상속인이 신청하는 경우에만 제출합니다)

가. 「내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법」 제5조제1항제1호에 따른 피해어업인이 사망하거나 행방불명된 사실을 확인할 수 있는 서류

나. 「내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법」 제5조제1항제1호에 따른 피해어업인의 「민법」에 따른 재산상속인임을 증명하는 서류

다. 「내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호의2서식의 상속대표자 선정서(같은 영 제6조의2 본문에 따라 상속대표자를 선정한 경우만 해당합니다)

5. 「내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법 시행령」 별지 제2호서식의 위임장(같은 영 제7조에 따라 대리인을 선임한 경우에만 제출합니다)

6. 그 밖에 가두리양식어업 면허기간의 연장허가를 받지 못하게 된 사실 등 보상금의 신청사유를 소명할 수 있는 자료

담당 공무원 확인사항

신청인 및 대리인의 주민등록표 등본ㆍ초본(신청인 또는 대리인이 법인인 경우에는 법인 등기사항증명서를 말합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항 중 주민등록표 등본ㆍ초본을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인 또는 대리인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인(대리인)                                    (서명 또는 인)

작성방법

1. ①란에는 보상금 지급신청인에 관한 사항을 적습니다.

2. ②란에는 보상의 대상이 되는 피해가 발생한 어업의 종류, 면허면적 및 시설면적 등을 적습니다.

3. ③ㆍ④란에는 보상금의 지급 대상이 되는 어장의 위치 및 가두리양식어업 면허기간의 연장이 불허된 날을 적습니다.

4. ⑤란에는 첨부서류에 따라 증명되는 피해명세(면적을 포함합니다) 및 산출액을 작성합니다.

5. ⑥란에는 신청인 본인이 직접 보상금 지급을 신청하기 어려운 사정이 있어 대리인을 선임한 경우 대리인에 관한 사항을 적습니다. 이 경우 「내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법 시행령」 별지 제2호서식의 위임장을 첨부해야 합니다.

처리절차

신청서 작성	□			신청서 접수		□		보완 요구 통지		□	심의	□	보상금 지급 여부 및 금액 결정	□	보상금 동의 및 지급 청구서 작성	□	보상금 지급	□	지급계좌에 입금
신청인				특별시ㆍ광역시ㆍ특별 자치시ㆍ도ㆍ특별자치도							손실보상 대책 위원회		해양 수산부		신청인		해양 수산부		금융 기관
							□□						□
							보완						통지
							신청인						신청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]