■ 내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법 시행령[별지 제2호서식]
위임장
수임인 (대리인)	성명 (법인명)			생년월일 (사업자 등록번호)
	주소
	신청인과의 관계		의	전 화 번 호
				휴대전화번호
본인(위임자)은 위 사람에게 「내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법 시행령」 제7조에 따라 아래에 표시한 본인의 권한을 위임합니다. [ ] 보상금의 지급신청 [ ] 보상금 결정에 대한 이의신청 [ ] 보상금 결정에 대한 동의 및 지급청구 [ ] 보상금의 수령 년 월 일
위임인 (신청인)	성명 (법인명)	(서명 또는 인)		생년월일 (사업자 등록번호)
	주소
	위임 사유			전 화 번 호
				휴대전화번호
첨부서류	위임인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증 1부
작 성 방 법
1. 이 서식은 제3자가 신청인을 대리하여 보상금의 지급 등을 신청하는 경우에 신청인이 대리인을 선임하는 서식으로 보상금의 지급신청 시마다 개별적으로 작성해야 합니다. 2. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]