■ 내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식]
(앞쪽)
보상금 결정서
결정번호	제 호
신청인	성명(법인명):		생년월일(사업자등록번호):
	주소:
대리인	성 명 (법인명)		생년월일 (사업자등록번호)
	주 소
	신청인과의 관계: 의		전화번호
주 문
지급액	금액 : 원정(￦ )
결정내용은 뒤쪽에 작성
년 월 일 해양수산부장관(인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
결 정 내 용
항 목	금 액
보상금 합계	금액 : 원정(￦ )
시설물의 잔존가액	금액 : 원정(￦ )
시설물의 철거비	금액 : 원정(￦ )
종묘폐기 비용	금액 : 원정(￦ )
[산출명세]
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]