■ 내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2024. 4. 3.>
보상금 동의 및 지급 청구서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일							처리기간		30일
신청인은 「내수면 가두리양식어업 면허기간 연장불허에 따른 손실보상에 관한 특별법」 제11조제1항에 따라 보상금 지급 결정에 동의하고, 보상금을 받고자 합니다.
결정번호			제 호					결정일:
결정주문
신청인	성명(법인명):							생년월일(사업자등록번호):
	주소:
	전화번호: 휴대전화번호:
대리인	성명(법인명):							생년월일(사업자등록번호):
	신청인과의 관계			의				전화번호: 휴대전화번호:
지급계좌	예금주:							은행명:
	계좌번호:							신청금액:
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사						귀하
첨부서류	1. 신청인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서나 전자본인서명확인서 발급증 1부 ※ 신청인이 가두리양식어업 면허의 공동권리자인 경우에는 해당 면허의 공동권리자별로 제1호의 서류를 첨부하고, 신청인이 미성년자인 경우에는 그 친권자 또는 미성년후견인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증 1부를 첨부합니다. 2. 신청인의 보상금 입금계좌통장(신청인이 법인인 경우에는 법인 명의의 통장을 말합니다) 사본 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]