■ 문화산업진흥 기본법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024. 4. 23.>
방송영상독립제작사 (변경)신고서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	신 고: 5일 변경신고: 3일
제작사	명 칭	사업자등록번호
소재지	전화번호
대표자	성 명	생년월일
주 소	전화번호
시설 및 기자재 보유 현황
주요 제작 장르
※다음 사항은 변경신고를 하는 경우에만 적습니다.
신고번호		신고 연월일
변경사항	변경 전
변경 후
「문화산업진흥 기본법」 제10조의3제1항, 같은 법 시행령 제11조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항ㆍ제3항에 따라 방송영상독립제작사의 [ ]신고([ ]변경신고)를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
문화체육관광부장관 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신고인 제출서류	신고의 경우				방송영상물의 제작에 관한 계획서 또는 그 요약서 1부											수수료 없 음
	변경신고의 경우				방송영상독립제작사 신고증 1부
담당 공무원 확인사항	주민등록번호가 제외된 사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인									(서명 또는 인)
처리절차
신고서 작성		□		접 수		□		검토ㆍ확인		□		결 재	□		신고증 발급
신고인				처 리 기 관 (문화체육관광부)				처 리 기 관 (문화체육관광부)				처 리 기 관 (문화체육관광부)