[별지 제1호서식] <개정 2019. 11. 1.>
□ 외국 의사 의료행위 승인신청서 □ 외국 치과의사 □에 √를 표시하시기 바랍니다.										처리기간
										30～60일
신청인	① 성 명	(남ㆍ여)			② 여권번호
	③ 국 적
	④ 현지 연락처	(전화 : )
	⑤ 국내 연락처	(전화 : )
	⑥ 면허종류	발급 국가			발급 기관			면허 번호
「첨단의료복합단지 육성에 관한 특별법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 의료행위 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
				210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]