[별지 제2호서식] <개정 2019. 11. 1.>
□ 의약품 수입 승인신청서 □ 의료기기 □에 √를 표시하시기 바랍니다.								처리기간
								14일
○ 신청인에 관한 사항
성명(대표자)			업 소 명		업허가번호
주 소
전화번호					FAX
○ 의료연구개발용 □ 의약품 □ 의료기기에 관한 사항
제 품 의 제 조 원	업소명				제조국
	소재지
H.S. 부호	(의약품만 해당합니다)
제 품 명
규 격
용 도
수 량					단 위
금 액					단 가
「첨단의료복합단지 육성에 관한 특별법」 제23조제2항, 제24조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제4항, 제5조제4항에 따라 의료연구개발용 의약품 또는 의료기기의 수입 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하
※ 구비서류 : 연구 또는 시험 계획서
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]