[별지 제3호서식] <개정 2019. 11. 1.>
□ 의약품 수입 승인증 □ 의료기기 □에 √를 표시하시기 바랍니다.
○ 신청인
성명(대표자)			업 소 명		업허가번호
주 소
전화번호					FAX
○ 수입 승인 대상: □ 의약품 □ 의료기기
제 품 의 제 조 원	업소명				제조 국가
	소재지
H.S. 부호	(의약품만 해당합니다)
제 품 명
규 격
용 도
수 량					단 위
승인 조건
「첨단의료복합단지 육성에 관한 특별법」 제23조제2항, 제24조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제5항, 제5조제5항에 따라 위와 같이 수입을 승인합니다. 년 월 일
식품의약품안전처장						직인
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]