■ 순직소방공무원 예우 및 유가족 지원규정 [별지 제2호서식]

위패봉안신청서
신청인	①주 소
	②생년월일		③성 명			④사망자와 의 관계
사망자	⑤소 속 (사망당시)					⑥직 위 (사망당시)
	⑦ 계 급 (사망당시)		⑧계 급 (추서후)			⑨성 명
	생 년 월 일		사 망 년월일			사망지
	사 망 원 인
소방충혼탑 관리규정 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다 20 . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 소방관서장 귀하
구비서류	청구인 제출서류			소방관서 직원 확인사항 (부동의하는 경우 청구인이 직접 제출하는 서류)
	1. 유가족임을 입증할 수 있는 서류 1부. (가족관계증명서 또는 혼인관계증명서 등)			1. 주민등록표 등본(1부)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
위 사실을 확인하여 이송합니다. 200 년 월 일 (소방관서장) 직 인 소방청장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -
기관 구비서류 1. 인사기록카드 사본 1부(주요경력포함) 2. 순직(공상) 또는 공적 증빙서류 1부.