■ 보훈기금법 시행규칙 [별지 제2호서식]
기부금품 기부서
※ 색상이 어두운 칸은 작성하지 않습니다.							(앞쪽)
접수번호						접수일
기부자 (개인)		성명				주민등록번호/외국인등록번호
		주소				전화번호/휴대전화번호
기부자 (법인ㆍ단체)		명칭				법인등록번호 또는 사업자등록번호
		주된 사무소 소재지				법인 전화번호
기부명세		기부금액 원
		기부물품	품명
			수량 점
기부금품 접수기관
기부금품 사용 용도
「보훈기금법」제4조의2제1항, 같은 법 시행령 제3조 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 기부금품을 기부합니다.
년 월 일
기부자					(서명 또는 인)
기부금품 접수기관의 장 귀하
담당자 확인사항	1. 기부자가 개인인 경우: 주민등록표 초본 또는 외국인등록사실증명 2. 기부자가 법인 또는 단체인 경우: 법인등기사항증명서 또는 사업자등록증명							수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 기부자가 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
기부자				(서명 또는 인)

		(뒤쪽)
작성방법
※ 기부금품의 사용 용도란은 기부금품의 용도를 지정을 희망하는 경우에만 기재하며, 아래의 보훈기금의 용도 중 지정하고 싶은 기부금품의 사용 용도 번호를 적습니다.
보훈기금의 용도	< 「보훈기금법 시행령」 제6조제1항에 따른 용도 > ① 「독립유공자예우에 관한 법률」 제18조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제47조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제56조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에 대한 대부금(貸付金), 주택건축비 및 보조금 ② 대간첩작전 보상대책지원금 ③ 의료시설등 운영지원비 ④ 국가유공자등(「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」의 적용대상자를 말하며, 이하 같습니다) 복지사업대여금 ⑤ 국가유공자등 복지지원비 ⑥ 재해위로금 ⑦ 국가유공자등 복지시설의 운영지원비 ⑧ 국가유공자등의 장학금과 건전 활동을 위한 지원비 ⑨ 국가유공자등에 대한 재활시책 추진에 필요한 경비 ⑩ 「국가유공자 등 단체설립에 관한 법률」에 따라 설립된 단체의 운영지원비와 회원 지도에 필요한 경비 ⑪ 호국정신의 함양 및 고취에 필요한 경비 < 「보훈기금법 시행령」 제6조제2항에 따른 용도 > ⑫ 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제4조 각 호에 따른 사업 ⑬ 「제대군인지원에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 제대군인에 대한 대부금 ⑭ 재향군인회사업비 ⑮ 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제5조에 따라 등록된 참전유공자에 대한 재해위로금
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]