■ 보훈기금법 시행규칙 [별지 제4호서식]
기부금품 접수결과 보고서
※ 색상이 어두운 칸은 작성하지 않습니다.
모집기관						모집기간
모집목적
기부금품 접수명세 (단위: 원)
연월일		모집방법		기부금	기부물품
				금 액	품명		단가		수량	물품총액 (가액)
총계
「보훈기금법」 제4조의2, 같은 법 시행령 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 기부금품 접수결과를 보고합니다. 년 월 일 모집기관 (관인) 국가보훈부장관 귀하
첨부서류	모집 공고서 사본 1부
작성방법
1. 모집방법란에는 모집기관 지정 계좌이체, 전자결제, 신용카드 결제, 전자자금이체, 공개접수 중 해당되는 것을 적습니다. 2. 금액란에는 기부자로부터 모집한 금액이나 예금이자를 적습니다. 3. 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성하시길 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]