■ 비상사태등에 대비하기 위한 해운 및 항만 기능 유지에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2024. 6. 28.>
손실보상금 지급청구서
※ 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리일	처리기간 70일
청구인	성명 / 상호 및 대표자명	생년월일 / 사업자등록번호
주소 (전화번호: )
손실 개요	손실 내용 및 신청 이유
손실금액의 산출 기초
손실금액(청구금액) 금 원
「비상사태등에 대비하기 위한 해운 및 항만 기능 유지에 관한 법률」 제13조제1항제1호ㆍ제3호 및 제4호, 같은 법 시행령 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 손실보상금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인/대표자	(서명 또는 인)
해양수산부장관 지방해양수산청장 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사	귀하
첨부서류	손실 내용과 손실금액을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
작 성 방 법
청구인이 개인인 경우에는 청구인란에 성명과 생년월일을 적고, 법인인 경우에는 상호 및 대표자명과 사업자등록번호를 적습니다.
처 리 절 차
청구서 작성	□	접수	□	검토	□	결정	□	통지
청구인		해양수산부, 지방해양수산청,특별시ㆍ광역시ㆍ도 또는 특별자치도		해양수산부, 지방해양수산청, 특별시ㆍ광역시ㆍ도 또는 특별자치도		해양수산부, 지방해양수산청, 특별시ㆍ광역시ㆍ도 또는 특별자치도		해양수산부, 지방해양수산청, 특별시ㆍ광역시ㆍ도 또는 특별자치도
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]