■ 비상사태등에 대비하기 위한 해운 및 항만 기능 유지에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
손실보상금 지급청구서
※ 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시			처리기간	30일
청구인	상호(명칭)	대표자(성명)
주소 (전화번호: )
청구내용	선박명	선박의 용도
손실보상 일수
손실보상 신청금액
「비상사태등에 대비하기 위한 해운 및 항만 기능 유지에 관한 법률」 제13조제1항제2호, 같은 법 시행령 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항에 따라 위와 같이 손실보상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일
청구인(대표자)	(서명 또는 인)
한국해양진흥공사	귀하
신청인 제출서류	1. 선박운항 명세서 중 해당 연도의 운항과 관련된 요약서 2. 손실보상금의 산정에 필요한 명세서 3. 해당 연도의 선원 명부(선박명, 선원명, 선원국적, 직책, 생년월일, 승선장소, 승선날짜가 포함되어야 합니다)	수수료 없음
처리절차
청구서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 정	□	통 지
청구인		처리기관 : 한국해양진흥공사
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]