■ 실험동물에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2014.12.16.>
우수실험동물생산시설 지정신청서
접수번호		접수일	처리기간	30일
신청인 (대표자)	성명	생년월일
주소	전화번호
지정시설	명칭(상호)
소 재 지	전화번호
등록번호		등록일
「실험동물에 관한 법률」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 우수실험동물생산시설로 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하
신청인(대표자) 제출서류	1. 「실험동물에 관한 법률 시행규칙」 별표 3 제1호에 따른 인력의 자격이나 경력을 증명하는 서류 1부 2. 「실험동물에 관한 법률 시행규칙」 별표 3 제2호에 따른 시설의 면적과 배치도면(장치와 설비를 포함합니다) 3. 「실험동물에 관한 법률 시행규칙」 별표 3 제3호에 따른 표준작업서	수수료 200,000원
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
처리절차
	신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	지정서 발급
	신청인			처 리 기 관 (식품의약품안전처)			처 리 기 관 (식품의약품안전처)			처 리 기 관 (식품의약품안전처)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]