■ 실험동물에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2020. 3. 20.>
생물학적 위해물질 사용보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일
보고인 (대표자)	성명				생년월일
	주소				전화번호
등록시설	명칭(상호)
	소재지				전화번호
	등록번호				등록일
	시설의 등급 [ ] 1등급 [ ] 2등급 [ ] 3등급 [ ] 4등급 ※「생명공학육성법」제15조에 따라 보건복지부장관이 정하는 유전자재조합실험지침에 따름
실험과제	과제명
	실험기간
	실험책임자
생물학적 위해물질	위험군 분류 [ ] 제3위험군 [ ] 제4위험군 ※「생명공학육성법」제15조에 따라 보건복지부장관이 정하는 유전자재조합실험지침에 따름
	병원체 분류 [ ] 제1급감염병 [ ] 제2급감염병 [ ] 제3급감염병 [ ] 제4급감염병 ※「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조에 따름
	생물체 또는 병원체
「실험동물에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제2항에 따라 위와 같이 생물학적 위해물질 사용보고서를 제출합니다.
년 월 일
보고인(대표자)			(서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하
보고인(대표자) 제출서류	동물실험계획서 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]