■ 재해구호법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2016.1.27.> 의연물품 모집 상황 및 내역서
연월일	기부자의 주소ㆍ성명	품명	수량
※비고 1. 모집종사자가 여러 명인 경우에는 모집종사자별로 색인표를 붙여도 무방합니다. 2. 필요한 경우 적당한 여백을 이용하여 물품의 종류별 일계 또는 월계 등을 적을 수 있습니다.
210㎜×297㎜ 백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)