■ 1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2024. 7. 30.>
퇴직급여금 지급 신청서
※ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일자				처리기간 90일
①신청인	성명(한자) ( )			주민등록번호 -
	현주소 (전화번호 : )
대상자	② 성명(한자) ( )			③ 주민등록번호 -
	④ 계 급			⑤ 입대일자
	⑥ 군 번			⑦ 퇴직일자
	⑧ 전투근무기간			⑨ 복무기간
	⑩ 형벌사항 [ ]있음 [ ]없음			⑪ 전역급여금 수령여부 [ ]있음 [ ]없음
	[ ]형 확정 형명 : 확정일 : 형량 :
※확인관 기재란	성명(한자) ( )				생년월일(군번)
	복무기간산정 및 확인				공제액 원
	형벌사항확인
	확인자 소속 계급 성명 (서명 또는 인)(전화번호 : )
본인은 「1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법」 제6조 및 같은 법 시행령 제5조제1항에 따라 위와 같이 퇴직급여금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)
퇴직급여금지급심의위원회 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
신청인(대표자) 첨부서류			1. 대상자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서로 확인할 수 없는 경우로서 유족에 한정합니다) 1부 2. 퇴직급여금 지급 신청ㆍ수령을 유족이 하는 경우에 동순위 재산상속인이 2명 이상인 때 가. 별지 제2호서식의 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우로 한정합니다) 1부 및 위임자의 신분증 사본 1부 나. 별지 제3호서식의 다수 신청인 서명서(유족대표자를 선정하지 못한 경우로 한정합니다) 1부 다. 별지 제4호서식의 퇴직급여금 지급 신청ㆍ수령 포기서(퇴직급여금 지급 신청ㆍ수령을 포기하는 사람이 있는 경우로 한정합니다) 1부 및 신분증 사본 1부 3. 별지 제5호서식의 퇴직급여금 지급 신청ㆍ수령 위임장(신청인이 이민ㆍ입원 및 그 밖에 부득이한 사유로 인하여 대리로 신청하는 경우로 한정합니다) 1부 4. 병적 자료 등으로 퇴직 또는 사망 당시의 계급이 확인이 되지 않은 경우에는 퇴직 또는 사망 당시 계급을 확인할 수 있는 2명의 확인서 및 신분증 사본 각 1부 5. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부								수수료 없음
담당 공무원 확인사항			신청인의 주민등록표 등본 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작 성 요 령
1. ①란의 신청인 중 유족대표가 선정되지 아니하여 2명 이상일 경우에는 별지 제3호서식을 이용하여 「민법」상 재산상속권자 모두를 기재하여 제출하여야 합니다. 2. 신청인과 대상자가 동일인일 경우에는 ②ㆍ③란의 기재를 생략할 수 있습니다. 3. ⑧란의 전투근무기간은 「1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령」 제4조제3항에 따른 참전기간을 기록합니다. 4. ⑨란의 복무기간은 입대한 달(月)부터 퇴직한 달(月)까지의 복무기간을 산정하여 기록합니다. 5. ⑩란의 형벌사항은 "[ ] 있음, [ ] 없음" 중 해당하는 [ ]란에 "√"표시를 한 후 「1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법」 제16조에 해당할 경우 우측란에 그 내용을 기재하십시오. 6. ⑪란의 전역급여금 수령여부는 "[ ] 있음, [ ] 없음" 중 해당하는 [ ]란에 "√"표시를 하여 주십시오. 7. ※란은 확인관 기재사항이므로 기재하지 마십시오.
처 리 절 차
	신청서 작성	→ 3개월 이내		심의 및 결정	→ 30일 이내	결정서정본 송달	→ 3년 이내 (소멸시효)	지급신청 (동의서 첨부)	→ 30일 이내	지급
	신청인			퇴직급여금지급심의위원회		퇴직급여금지급심의위원회		신청인		퇴직급여금지급심의위원회
	퇴직급여금지급심의위원회의 결정에 이의가 있는 경우, 결정서를 송달받은 날부터 30일 이내 퇴직급여금지급심의위원회에 재심의를 신청하거나 결정서 정본을 송달받은 후 60일 이내(혹은 지급신청이 있는 날부터 5개월이 경과한 후) 법원에 소를 제기할 수 있습니다.