■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.6.26>

범죄신고자 등 보좌인

[ ] 지정

[ ] 취소

[ ] 교체

신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

2일

사건번호

신원관리카드

관리번호

피보좌인(가명)

현보좌인

보 좌 인

성명

직업

생년월일

전화번호

주소

피 보좌인과의 관계

신변안전조치 해당여부

신청인과의 관계

신청사유

「특정범죄신고자 등 보호법」 제6조제1항 및 제5항에 따라 위와 같이 범죄신고자 등 보좌인의 ([ ]지정, [ ]취소, [ ]교체)을 신청합니다.

년     월     일

신청인 주소

성명(가명)

(서명 또는 인)

귀하

작성방법

○ 피보좌인 또는 신청인이 신원관리카드 작성대장자인 경우에는 성명은 신원관리카드상의 가명으로 기재하고, 주소는 기재를 생략함

○ 수신은 재판장 ○○○, ○○○검찰청 검사장(지청장), ○○○경찰서장으로 기재함

처리절차

	신청서 작성	□	접 수	□	검토ㆍ결정	□	통 보

신청인

처리기관 : 법원, 지방검찰청(지청), 경찰서

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]