■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2017. 3. 9.>
			가	부
수 신 : ○○검찰청 검사장(지청장) 제 목 : 범죄신고자등 보좌인 지정(취소ㆍ교체) 허가요청서 「특정범죄신고자 등 보호법」 제6조제7항에 따라 아래와 같이 범죄신고자등보좌인의 지정(취소ㆍ교체)허가를 요청합니다.
사건번호
신원관리카드 관리번호
피보좌인(가명)
현보좌인
요청유형	지정 ㆍ 취소 ㆍ 교체
보좌인	성명	직업
	생년월일	전화번호
	주소
	피보좌인과의 관계	신변안전조치 해당여부
	신청인과의 관계
지정(취소ㆍ교체)원인	○○○의 신청, 직권
지정(취소ㆍ교체)사유
년 월 일 소속 직위(직급) 성명 □
※ 피보좌인 또는 신청인이 신원관리카드 작성대상자인 경우에는 성명은 신원관리카드상의 가명으로 기재하고, 주소는 기재를 생략함
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)