■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙[별지 제5호서식] <개정 2011.1.18>
범죄신고자등 신원관리카드
(앞쪽)
관리번호
사건번호
법원사건번호
피의자(피고인)성명							주임검사
6
범죄신고자등인적사항		성명					가명
		주민등록번호					직업
		등록기준지					전화번호
		주소
		본인서명	본명				신분
			가명
작성원인		범죄신고자 등의 신청, 사법경찰관의 직권, 검사의 직권, 판사의 작성요청
최초 작성일자				최초 작성자 성명			(서명 또는 날인)
신원관리카드접수일자				사건종국 결정일자
보좌인	성명	주 소 (전화번호)		직업	피보좌인과의 관계	직권신청	신청일자	사법경찰관의허가신청일자	지정 일자	지정자
	주민등록번호						신청인	검사의 허가일자
1
2
3
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)
변호인	성명			선임기간
	성명			선임기간
신변안전 조치	피의자(피고인)와의관계	종류	신청(지시·요청)일자	조치기관	조치일자	조치사항
	신청인과의 관계		신청(지시·요청)자
1
2
3
구조금 지급	신청인	성명(가명)			범죄신고자등과의 관계
		주민등록번호			직업
		주소			전화번호
	결정	결정위원회			결정일자
		결정내용			결정통지일자
	지급	청구일자			청구금액
		지급일자			지급금액