■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2013.7.15>
범죄신고자 등 신원관리카드 열람허가신청서
접수번호		접수일자				처리기간	1일
사건번호
신원관리카드 관리번호
신원관리카드 관리기관
대상자(가명)
보 좌 인	성명	생년월일
주소
전화번호	피의자(피고인)와의 관계
신청사유
「특정범죄신고자 등 보호법」 제9조제2항에 따라 위와 같이 범죄신고자 등 신원관리카드 열람허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인
소속	직위(직급)	성명	(서명 또는 인)
○○○지방검찰청 검사장(지청장)	귀하
검사 결정	허가 □	불허가 □
불허가이유
년 월 일 검사 ○○○ □
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]