■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2013.7.15>

범죄신고자 등 면담신청서

접수번호

접수일자

처리기간

2일

사건번호

신원관리카드

관리번호

대상자(가명)

신청인

성명

생년월일

주소

전화번호

피의자(피고인)와의 관계

신청사유

「특정범죄신고자 등 보호법」 제9조제3항에 따라 위와 같이 범죄신고자 등과의 면담을    신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

○○○지방검찰청 검사장(지청장)

귀하

검사결정

허가  □

불허가  □

불허가이유

년     월     일

검사 ○○○  □

처리절차

	신청서 작성	□	접 수	□	검토ㆍ결정	□	통 보

신청인

처리기관 :  지방검찰청(지청)

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