■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2013.7.15>

범죄신고자 등 신원관리카드

[ ]열람신청

[ ]면담신청

거부처분에 대한 이의신청서

접수번호

접수일자

처리기간

1일

신청내용

사건번호

대상자(가명)

신원관리카드 관리번호

처분일자

이의신청사유

범죄신고자 등에 대한 신청인의 신원관리카드열람(면담)신청에 대하여 검사의 거부처분이    있었으므로 「특정범죄신고자 등 보호법」 제9조제5항에 따라 위와 같이 이의신청합니다.

년     월     일

신청인

소속

직위(직급)

성명

(서명 또는 인)

○○○지방검찰청 검사장(지청장)

귀하

검사장(지청장)

결정

결정일

가 부

인용  □

기각  □

처리절차

	신청서 작성	□	접 수	□	검토ㆍ결정	□	통 보

신청인

처리기관 : 지방검찰청(지청)

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