■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2017. 3. 9.>			(앞 면)
범죄신고자등 신변안전조치지시서 수 신 : 지시자 소 속 직 위 (직 급) 성명 □ 「특정범죄신고자 등 보호법」 제13조제1항 전단 및 「특정범죄신고자등보호법시행령」 제6조제4항에 따라 아래와 같이 신변안전조치를 지시함
사건번호
신원관리카드관리번호
신변안전 조치대상자	성명(가명)	직업
	생년월일	전화번호
	주소
	피의자(피고인)와의관계	신청인과의관계
지시원인	○○○신청, 직권, 재판장 요청
종류	1. 특정시설에서의 보호 ( )
	2. 신변경호 ( )
	3. 참고인 또는 증인으로 출석ㆍ귀가시 동행 ( )
	4. 주거에 대한 주기적 순찰 ( )
	5. 그 밖에 신변안전에 필요하다고 인정되는 조치 ( )
사유

(뒷면)
범죄신고자등 신변안전조치 이행보고서 수 신 : ○○○에 대하여 아래와 같이 신변안전조치를 하였기에 보고합니다.
조치일자
조치내용
년 월 일 소속 사법경찰관 직위(직급) 성명 □
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)