■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2017. 3. 9.>
범죄신고자등 신변안전조치 신청(요청)서 수 신 : 년 월 일 「특정범죄신고자 등 보호법」 제13조제2항 및 제3항에 따라 아래와 같이 신변안전조치를 신청(요청)합니다.
사건번호
신청(요청)인	성명	서명 또는 날인
	생년월일	전화번호
	신변안전조치대상자와의관계	직위(직급)
	주소
신변안전조치대상자	성명(가명)		직업
	생년월일		전화번호
	주소
	피의자(피고인)와의 관계
신청(요청) 내용
입증서류
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)