[별지 제16호서식]
신변안전조치이행통보서 수신 : ○○검찰청 검사○○○ 년 월 일 요청한 신변안전조치를 아래와 같이 이행하였기에 특정범죄신고자등보호법시행령 제8조제1항의 규정에 의하여 이를 통보합니다.
사건번호
신원관리카드관리번호
신변안전조치대상자(가명)
최초요청(지시)자
요청내용
조치내용
년 월 일 ○○경찰서장 ꃡ
210mm×297mm (보존용지(1종) 70g/㎡)